Multilatéralisme sanitaire et Covid-19

Introduction

Entre les annonces par l’Administration Trump du retrait des Etats-Unis de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), les controverses autour du rôle de la Chine dans les politiques sanitaires internationales, ou encore la course au vaccin et le nationalisme vaccinal, la pandémie de Covid-19 met le multilatéralisme sanitaire à l’épreuve. Les fractures, notamment autour de la question de l’universalité de la coopération multilatérale, se voient réactivées. Néanmoins, du fait de son caractère transfrontalier et multisectoriel, la pandémie de Covid-19 a vu se multiplier les forums de négociations multilatérales. Elle constitue ainsi un révélateur des tensions, mais aussi des capacités de transformation, et donc de la possible résilience, du multilatéralisme en matière de santé. Dans un premier temps, ce court papier de synthèse, qui ne prétend pas à l’exhaustivité^[1]Pour une version plus longue et détaillée voir : Guilbaud A. (2022). Multilatéralisme au temps du Covid 19. Fragmentation et résilience du multilatéralisme sanitaire. Dans : Holeindre, J.V., … Continue reading, reviendra sur le développement de la coopération multilatérale en matière de santé et sa fragmentation, due entre autres à la multiplication de structures institutionnelles et de conceptions divergentes du multilatéralisme. Dans un second temps, il analysera certaines des principales tensions et transformations introduites par la pandémie de Covid-19, entre exigences de réformes de l’OMS et création de de nouveaux mécanismes multilatéraux comme Covax et l’Accélérateur ACT, qui se trouvent confrontés au défi des replis nationalistes et des instrumentalisations.

Les dynamiques de fragmentation du multilatéralisme sanitaire contemporain

Le développement de la coopération multilatérale en matière de santé

Le multilatéralisme en matière de santé peut se définir comme une forme de coopération institutionnalisée entre au moins trois acteurs – traditionnellement des États, désormais également des acteurs non-étatiques – pour répondre à un problème commun de nature sanitaire.

Si historiquement la coopération multilatérale en matière de santé se développe à partir de la seconde moitié du XIXe siècle, elle prend son essor après la Seconde guerre mondiale avec la création de l’OMS en 1948. Elle connaît d’importantes transformations depuis la fin du XXe siècle, notamment à la suite de la mobilisation mondiale contre la pandémie de Vih/Sida et de l’inscription d’objectifs sanitaires dans les objectifs pour le développement des Nations Unies (Objectifs Millénaires pour le Développement en 2000 puis dans les Objectifs du Développement Durable en 2015). Entre 2000 et 2020, on assiste ainsi à une hausse spectaculaire des financements pour des actions sanitaires à l’échelle internationale (tous donateurs confondus, ils sont passés de 10 à 40 milliards de dollars US, soit un quadruplement en 20 ans). Ceux-ci proviennent principalement de donateurs étatiques (les Etats-Unis, le Royaume-Uni, l’Allemagne, la France, le Canada, etc.) ou de fondations philanthropiques, en particulier la fondation Bill et Melinda Gates qui en 2019 a fourni 3,9 milliards de dollars US pour des actions sanitaires internationales (à titre de comparaison, en 2019 les financements de la France s’élevaient à 760 millions de dollars US, ceux de l’Allemagne à 2,1 milliards, et ceux des Etats-Unis à 12 milliards^[2]Institute for Health Metrics and Evaluation, https://vizhub.healthdata.org/fgh/ (consulté le 29/01/2021)).

 Ces fonds sont de plus en plus dédiés à la coopération multilatérale. En effet, si seuls 7% de ceux-ci sont consacrés au budget de l’OMS (qui est pour 2019 de 2,8 milliards de dollars US^[3]Ce qui représente, à titre de comparaison, environ 1/3 du budget annuel des hôpitaux de Paris, l’APHP, et moins de la moitié du budget annuel du Centre de Contrôle et de Prévention des … Continue reading),  il y a eu une multiplication des forums de coopérations multilatérales en matière de santé, du fait d’un intérêt grandissant d’organisations internationales déjà établies (par exemple la Banque mondiale, qui finance par des prêts des programmes sanitaires), mais aussi de la création de nouvelles formes de coopérations multilatérales comme les alliances/partenariats public-privé, ou encore des fonds verticaux qui fournissent des financements pour des maladies spécifiques. C’est par exemple le cas du GAVI (Initiative mondiale pour l’accès aux vaccins, fondée en 2000), qui finance des programmes de vaccination dans des pays en développement et dont les membres sont à la fois des acteurs publics (Etats et organisations intergouvernementales) et privés (entreprises, fondations philanthropiques, organisations de la société civile) ; ou encore de la CEPI, la Coalition pour l’innovation en matière de préparation aux épidémies, créée en 2017 à l’initiative du Forum économique mondial de Davos, de la Norvège, de l’Inde, de la fondation Gates et du Wellcome Trust (également une fondation philanthropique) et qui a pour but de financer la recherche et le développement de vaccins contre des maladies infectieuses émergentes, dont désormais la Covid-19.

Un multilatéralisme sanitaire fragmenté, entre foisonnement institutionnel et visions divergentes

Ce foisonnement institutionnel dans le domaine de la santé mondiale ces dernières décennies est allé de pair avec la fragmentation du multilatéralisme en matière de santé. On peut ainsi observer des phénomènes de concurrence entre organisations multilatérales et la complexification de leurs relations, avec une « architecture » de la gouvernance mondiale de la santé mal définie qui tend à un mouvement de réformes permanentes (ainsi de l’appel à une réforme de l’OMS à l’occasion de la pandémie de Covid-19, qui n’est que le dernier d’une longue série). Mais cette fragmentation n’est pas qu’institutionnelle : on observe également le développement de visions divergentes du multilatéralisme sanitaire, qui accordent une importance différente à certains principes (universalité, efficacité, confiance, réciprocité, etc.).

On peut tout d’abord noter un premier clivage, entre d’un côté un multilatéralisme à vocation universelle à l’œuvre au sein des organisations internationales intergouvernementales comme l’OMS, et de l’autre un multilatéralisme restreint, qui est la marque des nouvelles formes de coopérations multilatérales, partenariats public-privé et fonds verticaux, décrits ci-dessus. 

La vocation universelle de l’OMS résulte du fait qu’elle vise à réunir tous les États reconnus par la communauté internationale, États développés comme en développement, sur le principe 1 État égal 1 voix. Elle tient également à son mandat très large : l’OMS a en effet pour but « d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible » (d’après sa Constitution). Elle intervient donc de manière multidimensionnelle dans de très nombreux domaines, ce qui permet de faire vivre une certaine réciprocité entre membres de l’organisation (i.e. qu’ils n’exigent pas d’être traités de manière strictement égale à chaque négociation, mais sur le long terme, grâce à l’égalité en termes de voix lors des votes, et à des marchandages inter-temporel et intersectoriel). Tout cela donne à l’OMS une légitimité pour porter la coopération globale, même si cela n’efface pas les différences en termes de ressources et capacités gouvernementales. 

Partenariats public-privé et fonds verticaux relèvent quant à eux de formes de coopération multilatérales restreintes. Organisés autour d’un objectif sectoriel précis, même si celui-ci peut être ambitieux (fournir des financements aux pays en développement pour acheter des médicaments contre le Vih, développer un vaccin contre le paludisme, etc.), ils regroupent un nombre limité d’acteurs et leur légitimité repose avant tout sur une exigence d’efficacité, sur leur capacité à atteindre les objectifs qu’ils se fixent. Les bailleurs de fonds (les donateurs, ceux qui apportent de l’argent à l’organisation) y occupent une place spécifique et influente, même si dans certains cas les pays bénéficiaires des financements ou les personnes malades sont représentées. 

Depuis la fin du XXe siècle, de nouveaux instruments sont également venus orienter la coopération multilatérale en matière sanitaire : ceux relevant de mécanismes de marché et ceux relevant du modèle des parties prenantes (ou « multistakeholderism »). Les premiers renvoient à la prise en compte au sein des organisations multilatérales universelles ou restreintes d’instruments et de contraintes au départ propres au secteur marchand à but lucratif (omniprésence du calcul coût/efficacité par exemple) (Guilbaud, 2015), les seconds à des mécanismes permettant la participation des individus ou des groupes qui ont un intérêt pour une question particulière car ils peuvent soit affecter ou être affectés par les décisions prises sur cette question. Dans les deux cas, il s’agit d’une conséquence de l’ouverture de la coopération multilatérale à la participation des acteurs non-étatiques, des acteurs privés à but lucratif et non lucratif, faisant évoluer le multilatéralisme vers un multilatéralisme des parties-prenantes ou un « multilatéralisme de marché » (Bull and McNeill, 2007).

La coordination entre organisations multilatérales à vocation universelle et restreinte, ainsi que la cohérence entre les différents principes sous-tendant l’action multilatérale, sont des enjeux majeurs, notamment pour éviter des actions redondantes, contradictoires, ou à la légitimité contestée qui ont resurgit avec la pandémie de Covid-19. 

Tensions et transformations introduites par la pandémie de Covid-19

De la contestation à la (potentielle) réforme de l’OMS

Cette fragmentation du multilatéralisme sanitaire entraîne un certain nombre de tensions, par exemple sur les difficultés rencontrées par l’OMS, à être « l’autorité directrice et coordinatrice en matière de santé internationale » (comme le prévoit sa Constitution), y compris vis-à-vis des organisations de coopération multilatérale restreintes. La pandémie de Covid-19 a révélé le fossé qui existe entre d’un côté le besoin de coopération sanitaire à l’échelle mondiale, et, d’un autre côté, les moyens d’actions limités de l’OMS. Celle-ci est en effet une organisation avant tout normative, c’est-à-dire qu’elle établit des normes, des recommandations, grâce à ses capacités d’expertise. Son budget est faible au regard de l’ampleur de son mandat (cf. supra), et elle est soumise à des contraintes politiques et juridiques vis-à-vis de ses Etats membres : elle doit en particulier respecter leur souveraineté, et les controverses que cela suscite ont été exemplifiées avec le rôle de la Chine au début de la pandémie. 

Conscients de cette situation (ce qui ne veut pas dire qu’ils agiront in fine en conséquence pour changer la situation), les Etats membres de l’OMS ont lancé un “International Health Regulations Review Committee” pour évaluer spécifiquement le fonctionnement du Règlement Sanitaire International (RSI) et envisager ses évolutions. Parallèlement, des négociations sont lancées pour élaborer un traité de préparation et de réponse aux pandémies (“pandemic treaty”), qui pourrait reprendre et renforcer les exigences concernant les Etats dans ce domaine.

Au-delà des évolutions du RSI et d’éventuelles capacités/ressources supplémentaires accordées à l’OMS, la pandémie de Covid-19 confronte l’organisation à sa capacité à être le garant d’une coopération universelle effective, qui prenne également en compte les besoins des pays les plus pauvres et les moins à même d’acheter vaccins et traitements. L’OMS, puisque tous les pays en développement en sont membres, est en effet le lieu où sont portées les demandes pour un accès universel, rapide et équitable aux traitements et vaccins qui seront développés contre la Covid-19, avec notamment une initiative formulée par le Costa Rica dès mars 2020. Mais dans cette quête, l’organisation doit composer avec les actions d’organisations multilatérales restreintes et de forums multilatéraux ad hoc, mis sur pieds par des donateurs, et avec les replis nationalistes qui accompagnent la « course aux vaccins » contre la Covid-19.

De nouveaux mécanismes multilatéraux au défi des replis et des instrumentalisations

Dès le printemps 2020, la principale initiative globale pour mettre fin à la pandémie est un « dispositif pour accélérer l’accès aux outils de lutte contre la COVID-19 » ou Accélérateur ACT/ACT Accelerator, soutenu dès son lancement par l’Union européenne. L’Accélérateur ACT a pour objectif d’assurer « la répartition équitable et la livraison de vaccins, de traitements et d’outils de diagnostic à grande échelle ». Il s’agit d’un cadre de collaboration entre 9 organisations de santé mondiale : des fondations philanthropiques (la fondation Gates, le Wellcome Trust), des fonds verticaux ou partenariats public-privé (CEPI, FIND, l’Alliance GAVI, Le Fonds mondial, Unitaid), et des organisations intergouvernementales (l’OMS, et la Banque mondiale). Ces 9 organisations sont chargées d’organiser et de faciliter les actions des gouvernements, des entreprises, de la société civile, des scientifiques, dans 4 domaines : (1) les outils de diagnostiques (axe de travail co-dirigé par FIND et le Fonds Mondial) ; (2) les traitements (axe de travail co-dirigé  par Unitaid et le Wellcome Trust) ; (3) les vaccins (axe de travail plus connu sous le nom de COVAX, co-dirigé par GAVI, CEPI et l’OMS) ; (4) le renforcement des systèmes de santé (co-dirigé par la Banque mondiale, le Fonds mondial, et l’OMS). 

L’Accélérateur ACT est un mécanisme de coopération multilatéral, qui a pour but de réintroduire de la coopération globale et de prendre en compte les besoins des pays les plus pauvres, qui par exemple ne peuvent pas passer de pré-commandes auprès des laboratoires pharmaceutiques faute de moyens financiers et qui seraient donc condamnés à attendre des années pour que des vaccins soient produits en abondance et que leur prix baisse. Pour répondre à ce besoin, le volet vaccin de l’ACT, également appelé COVAX, met en place un mécanisme de groupement d’achats de vaccins en avance (grâce à des financements collectés auprès de bailleurs de fonds) avec des doses qui, une fois acquises, seront distribuées de manière proportionnelle à la population des pays et en fonction des populations prioritaires. L’OMS a ainsi développé un schéma d’allocation équitable des vaccins (qui préconise par exemple que les doses soient initialement distribuées aux pays jusqu’à ce que tous les pays atteignent des quantités suffisantes pour couvrir 20 % de leur population). Cette initiative repose sur une conception universelle du multilatéralisme. En effet, si l’objectif du multilatéralisme universel est d’inclure les pays les plus pauvres qui faute de ressources ne peuvent avoir recours au « nationalisme vaccinal » et faire cavalier seul pour se procurer des vaccins, le Mécanisme COVAX vise à unifier l’achat et la distribution des vaccins pour les pays, quel que soit leur niveau de revenu (OMS, 2020, 16). 

L’OMS, en tant qu’organisation sanitaire à vocation universelle, est chargée spécifiquement chargée de la question de l’accès au sein de l’Accélérateur ACT. Elle y est également très fortement impliquée dans de manière générale : en plus d’en co-diriger deux axes, elle participe aux deux autres, dirige un axe transversal « accès et allocation » et héberge la structure administrative de l’Accélérateur. Néanmoins, la structure de gouvernance retenue montre bien que d’autres acteurs, dont des organisations multilatérales restreintes, jouent également un rôle central et sont chargés également de tâches de direction et de coordination, et l’OMS n’apparaît pas officiellement comme chapeautant l’ensemble. On retrouve ainsi dans la structure de gouvernance retenue pour l’Accélérateur ACT les caractéristiques, entre fragmentation et difficultés de coordination, du multilatéralisme sanitaire. 

De plus, la question de l’accès au vaccin ne se traite pas uniquement dans le cadre de l’ACT : face aux limites de COVAX, certains États (l’Inde, l’Afrique du Sud, le Kenya…) préfèrent porter la question devant l’Organisation Mondiale du Commerce (OMC) et demander que les droits de propriété intellectuelle (qui sont régis par les ADPIC, un accord de l’OMC) soient suspendus sur les traitements et vaccins contre la Covid (“TRIPS waiver”). D’autres Etats s’y opposent dans un premier temps, comme les Etats-Unis, le Japon, le Canada, le Brésil, le Mexique, ou bien l’Union européenne. Certains d’entre eux voient néanmoins leur position évoluer, comme les Etats-Unis de l’Administration Biden. La pandémie de Covid-19 permettra-t-elle in fine de faire bouger une des lignes de fragmentation classique du multilatéralisme sanitaire, traditionnellement incapable de voir émerger un consensus sur la question des droits de propriété intellectuelle sur les médicaments et où l’OMS se trouve marginalisée par rapport à l’OMC ? 

On peut toutefois noter trois écueils auxquels ce multilatéralisme vaccinal se heurte : d’abord le « nationalisme vaccinal » déjà évoqué, qui laisse peu de doses à la disposition de COVAX ; l’unilatéralisme de certains qui ont d’abord refusé de rejoindre l’initiative, comme les Etats-Unis sous la présidence de Donald Trump ; et les stratégies bilatérales d’autres, qui préfèrent instrumentaliser une « diplomatie du vaccin » en effectuant des marchandages bilatéraux, comme la Chine ou la Russie. Même l’Union européenne, qui affiche son soutien à COVAX (elle en est le principal bailleur de fonds à ses débuts), a envisagé de développer parallèlement son propre mécanisme de donation de vaccins, à destination de pays avec lesquels elle entretient des liens plus étroits et qui font partie de sa politique de voisinage (les Balkans, l’Afrique du Nord) ou avec lesquels elle a déjà en place des programmes de coopération/d’aide au développement (en Afrique sub-saharienne) (Guarascio, 2021). Cette dernière attitude n’est toutefois pas incompatible avec un engagement multilatéral universel (la participation au multilatéralisme est toujours intéressée, instrumentalisée, par les Etats), à condition de ne pas se réduire au seul « calcul intéressé » (Devin, 2020). 

Conclusion

Ainsi, la coopération multilatérale ne connaît pas d’exceptionnalisme vaccinal : elle connaît les mêmes soubresauts que dans d’autres domaines. Au regard de l’importance des enjeux, qui sont immenses, elle paraît lente, laborieuse, faite de compromis et de petits pas. Si il ne faut pas sous-estimer la portée symbolique d’avoir réussi à imaginer un mécanisme de distribution équitable et universel, sous la pression d’opinions publiques nationales avant tout préoccupées par leur propre sécurité, les réalisations concrètes du multilatéralisme vaccinal sont pour l’instant (nous écrivons en novembre 2021) décevantes avec un nombre de doses de vaccins fourni par COVAX très loin du compte. Le multilatéralisme sanitaire est bien vivant, si l’on accepte de se départir d’une vision irénique et qu’il n’est pas incompatible avec des stratégies d’instrumentalisation. Il a toutefois besoin de contenu pour permettre d’envisager une réponse multilatérale efficace à la prochaine crise.